Многобукоф!
Экспертное заключение по авиакатастрофе самолета ЯК- 42 в Ярославле 07.09.2011.Герасимов Владимир Тереньтьевич - заслуженный летчик России, специалист по безопасности полетов, принимавший участие в расследовании многих катастроф, Пилот 1-го класса, летчик-испытатель, кандидат технических наук, действительный член (Академик) международной академии проблем человека в авиации и космонавтике.
На третий день, основываясь на обстоятельствах происшествия, изложенные в средствах массовой информации высказал предположение о том, что причиной события, на мой взгляд, является нарушение взаимодействие между членами экипажа в части решения о прекращении, либо продолжении взлета. Более того, понимая, что двигать самолетом могут только двигатели, я предположил, что возможной причиной снижения разгонных характеристик самолета может быть кратковременное уменьшение режима работы двигателей. То есть «смычек».
Через два месяца техническая компания МАК, проделав большой объем исследований и летных испытаний практически подтвердила эти версии.
Специалистам МАК не удалось избавиться от своей застарелой болезни называть причиной всех авиакатастроф ошибочные действия членов экипажа.
С этим нельзя согласиться потому, что «его величество» человек_ это и всего на всего человек со всеми его слабостями, радостями и горестями. Ему просто свойственно ошибаться, особенно в экстремальных ситуациях. Более того, его ошибки морально и юридически оправданы. Но, чтобы они не приводили к катастрофам сама авиационно-транспортная система должна быть отлажена так, чтобы любая ошибка любого человека- оператора была подстрахована либо другим человеком, либо каким-то техническим решением.
Поэтому ошибка члена экипажа может явиться лишь непосредственной причиной авиационного происшествия, так как она лишь следствие серьезных недостатков в отборе, подготовке, переподготовке, тренировке, проверке, поддержании летной годности, технологическом и методическом обеспечении. То есть все то, что входит в понятие «организация летной работы», которому н нашлось даже места в новых «Федеральных авиационных правилах». И которое сохранилось лишь в нескольких ведущих авиакомпаниях.
А то, что комиссия назвала этот букет серьезных недостатков в организации летной работы лишь сопутствующей причиной данной авиакатастрофы являться ошибкой самих расследователей. На мой взгляд, она вполне тянет на, как минимум, на способствующую, а то и на главную причину.
В общем, у комиссии было достаточно материала для более обоснованного и убедительного заключения.
В то же время, информация, доведенная на пресс-конференции, дает основание для нескольких новых предположений или версий о возможных ошибках членов экипажа
(1) Не имея точной информации о коммерческой загрузке экипаж мог рассчитать взлетный вес самолета с ошибкой в сторону его уменьшения относительно фактического.
(2) Экипаж легкомысленно отнесся к использованию всей длины взлетно-посадочной полосы:
· Отказался от заруливания в конец ВПП для использования для взлета ее полной длины, равной 2750 метров (-350 м);
· Радиус разворота и проруливание вперед для установки самолета вдоль оси ВПП по курсу взлета потребовало еще метров 100;
· Насколько мы поняли взлет выполнялся методом «роллинг- старта» без остановки самолета на исполнительном старте. А на доклад о готовности к взлету и получение разрешения не его выполнение требуется десять секунд, за которые движущийся, пусть и медленно, самолет проехал также сотню метров.
· Увеличение режима работы двигателей, по информации комиссии, началось через пять секунд после получения разрешения на взлет, а это еще метров пятьдесят;
· Выход оборотов двигателей с малого газа на номинальный режим происходит в течение пяти секунд, в течение которых самолет продвинулся еще метров на пятьдесят.
Итого, экипаж сам себя лишил 650-ти метров, оставив их сзади. В результате располагаемая длина ВПП составила всего 2100 метров вместо 2750 метров. И приблизилось к минимально допустимой для самолета ЯК-42, равной 1800 метров.
Понятно, что в данных условиях ни о каком взлете на номинальном режиме работы двигателей не могло быть и речи. Тем более, что обороты двух двигателей были установлены даже ниже номинальных. А замедление разгонных характеристик в этом случае является не случайным, а закономерным. И уже, конечно, никаким ни форс-мажором.
Очевидно, экипаж не первый раз так вольно обращался с драгоценными для разбега метрами взлетно-посадочной полосы. И всегда это ему сходило. И конечно же сошло бы и на этот раз потому, что даже в этом случае располагаемая длина полосы была в два раза больше потребной. Но:…
Как было заявлено на пресс-конференции, в момент разбега, когда скорость движения самолета перевалила за 200 км/час и приблизилась к скорости поднятия передней стойки шасси и отрыва самолета режим работы двигателей был уменьшен до малого газа. Без объяснения причин было сказано, что это сделал бортинженер самостоятельно без команды командира корабля.
А причина заключается в следующем. Нашим бортинженерам свойственна, ставшая к сожалению уже классической, ошибка когда на взлете или посадке они отвлекаются от контроля за работой двигателей и систем самолета по приборам, как им положено по технологии и переносят взгляд во внекабинное пространство. Ведь это же здорово ощущать визуально красоту взлета или посадки самолета.
Но отсутствие чисто летных навыков, которыми обладают пилоты, могло помешать ему реально оценить и динамику разгона самолета и оставшееся до конца полосы расстояние. А оно могло показаться ему недостаточным для успешного взлета и он, испугавшись, принял решение о его прекращении.
(4)Это при отсутствии на магнитофонной записи команды на установление режима малого газа лишь подтверждает самостоятельность действий бортинженера явилось неожиданным для пилотов, настроенных на выполнение взлета. Наверное, они лучше бортинженера понимали последствия прерванного взлета. Это существенная задержка рейса. Заруливание на стоянку, высадка пассажиров. Назначение комиссии по расследованию инцидента. Прибытие членов комиссии на место, что возможно лишь на следующий день. Разборки, объяснения, подготовка заключения, которое пишется, как правило, с обвинительным уклоном в адрес экипажа.
Но, в любом случае, это не только задержанный на сутки, а скорее всего, и более пассажирский рейс, а и серьезный хоккейный матч, на который уже было продано пятнадцать тысяч билетов.
Наверняка пилоты четко представляли себе и возможные санкции к ним за этот прерванный взлет. Поэтому командир тут же вмешался и скомандовал «взлетный режим!!!» Но, темп и без того хилого разгона был уж потерян, за счет этого «смычка», самолет тормознулся и отрыв его произошел уже не от бетона искусственной взлетно-посадочной полосы, как положено, а от грунта концевой полосы безопасности, по которой самолет вынужден был пробежать еще метров четыреста.
(5) Конечно, это нездорово. Конечно, это плохо. Приступив к торможению после установки двигателя на малый газ пилотам скорее всего удалось бы остановить самолет в пределах аэродрома, сохранив тем самым и людей и самолет.
Но решение о прекращении либо продолжении взлета командир принимает на расчетной скорости и принятия решения в ответ на запрос «Решение?». Однако, магнитофон не зафиксировал ни запроса, ни ответа командира.
В результате мы имеем попытку продолженного взлета в условиях, далеко этому не способствующих.
(6) Взлетной дистанций называется расстояние, пройденное самолетом от начала его разбега до набора им высоты десять метров после отрыва от ВПП.
Худо-бедно, но при всех ошибках, отступлениях, отклонениях, упущениях и даже нарушениях членов экипажа самолет оторвался от земли и ушел в воздух. То есть, к моменту отрыва самолета на борту не было не то, чтобы катастрофической, но даже и аварийной ситуации. Было простое усложнение условий полета.
Так, почему самолет не взлетел?
(7) Председатель комиссии сообщил, что самолет столкнулся с земной поверхностью вначале левым крылом в крене при полностью отклоненных элеронах вправо. Но любой студент или курсант скажут, что это неоспоримый факт отсутствия поперечной управляемости самолета. Объяснения этому опасному явлению, которое собственно и привело к гибели людей и самолета, комиссией сделано не было. А ведь именно это, скорее всего и является непосредственной причиной авиакатастрофы.
(8) Сказано, что из-за чрезмерного отклонения руля высоты самолет резко задрал нос, вышел закритические углы атаки и перешел в режим сваливания но:
Во-первых, мы не видим резкого и значительного отклонения руля высоты. Тринадцать градусов его отклонения вверх, лишь половина его возможностей.
Во-вторых, сваливание самолета возможно лишь при достижении самолета скорости сваливания, которая в данном случае должна была быть порядка 170 км/час, либо наличия вертикальной перегрузки примерно две единицы. Но «черный ящик» не зафиксировал ни того, ни другого. Так было ли сваливание?
(9) Если бы было резкое кабрирование, то самолет за эти две- три секунды выскочил бы метров на тридцать. Но, он набрал высоту всего лишь пять метров. Вертикальную скорость набора, равную одному с небольшим метру в секунду, вряд ли можно назвать чрезмерной.
Без ответа на эти вопросы, версии и предположения данное расследование нельзя считать полным и многофакторным, как того требует ПРАПИ, и, конечно же, законченному.
В заключении Комиссии МАК сказано, что «непосредственной причиной катастрофы явились ошибочные действия экипажа, выразившиеся в обжатии тормозных педалей перед подъемом носового колеса при неправильном положении ног на педалях.
Далее сказано, что «у обоих пилотов имел место негативный перенос навыков, полученных при пилотировании и управлении самолетом ЯК-40, на самолет ЯК-42 (п.1.1.45)
«Действующая на настоящий момент Методика предписывает, что при разбеге пилот держит ноги на тормозных педалях для улучшения характеристик прекращенного взлета в случае отказа авиационной техники или появления препятствий на ВПП (п. 1.1.46).»
«В методических материалах по подготовке летного состава на самолет ЯК-42 отсутствуют рекомендации экипажу по положению ног на педалях на различных этапах полета» (п.1.1.47).
«Конструкция педалей на ЯК-40- разделенные педали путевого управления и тормозные площадки отличается от конструкции педалей на ЯК-42- совмещенный педальный узел с тормозными площадками в верхней части педалей, которая аналогична большинству других самолетов. На ЯК-40 предусмотрено два вида педалей: «нормальные» и «чашечные». При использовании «чашечных» педалей каблуки обуви пилотов лежат на специальных обхватах- «чашечках» или «подпяточниках». Поэтому на режимах руления и взлета положение ступеней ног одно и то же. На самолете ЯК-42 положение ног на режиме руления (каблуки на педалях) и режиме взлета (каблуки на полу) отличатся» (п.1.1.48).
Как видно, фактов, явившихся причиной ошибочных действий пилотов более чем достаточно. Однако, такое заключение Комиссией, по какой-то причин сделано не было.
Более того, Комиссия прошла мимо еще одного конструктивного недостатка обоих самолетов (ЯК-40 и ЯК-42), заключающегося в отсутствии системы автоматического затормаживания колес перед уборкой шасси после взлета. А это, даже при «правильном» положении ног на педалях требует обратного переноса ступней ног на тормозные гашетки для затормаживания колес шасси после взлета. Что при скоротечности этого этапа создает неудобства и провоцирует сохранения «неправильного» положения ног с начала разбега самолета до его перехода в набор высоты.
Кстати, в отчете Комиссии ни разу не сказано, а как же все-таки «правильно» держать ноги на педалях на различных этапах полета. Очевидно, потому, что об этом не сказано ни в одном методическом, технологическом или эксплуатационном документе. Кроме Руководства по летной эксплуатации самолета ТУ-134, в котором его главный Конструктор Леонид Леонидович Селяков учел рекомендации высказанные в статьях о борьбе с выкатываниями воздушных судов более 25-ти(!) лет тому назад. Другие авиаконструкторы посчитали это недостаточным их высокого внимания. Правда «явовлевцы» с определенной серии самолетов убрали нижние буртики на педалях, но на уже выпущенных самолетах переделывать не стали. А записать в Руководство по полетам эксплуатации методические рекомендации по правильному положению ног пилотов на педалях не удосужились.
Вышесказанное дает высокое основание назвать одной из главных причин ошибочных действий пилотов по непреднамеренному подтормаживанию колес основных шасси на разбеге конструктивный недостаток педалей управления самолетов ЯК-40 и ЯК-42, а также отсутствие методических рекомендаций по правильному положению ног пилотов на педалях управления. Как говориться «на нет и суда нет».
В отчете ничего не сказано о причинах уборки режима работы двигателей на малый газ предположительно бортмехаником и как это пусть и кратковременно, на шесть секунд, уменьшение тяги повлияло на возникновение и развитие аварийной ситуации. Тем боле, что об этом мог рассказать и сам оставшийся в живых член экипажа. Но этого также не сделано и причина этого «смычка» не установлена.
Неубедительно расписаны последние секунды в течение которых возникла и развилась аварийная обстановка, перешедшая затем в катастрофическую. Вызывает сомнение возможность сваливания самолета на скорости значительно превышающую скорость сваливания.
Не названа причина потери поперечной управляемости самолета в процессе его левого кренения при полностью отклоненных элеронах вправо. Что собственно, и привело ситуацию из аварийной в катастрофическую. А ведь на самолете ЯК-40 было шесть(!) аналогичных авиационных происшествий, когда после взлета у самолета начиналось самопроизвольное и неуправляемое кренение и он сталкивался с землей после касания ее одним из крыльев.
Не сделан анализ всех выявленных в процессе расследования отклонений от нормы проектирования, изготовления и эксплуатации авиационной техники, качества руководящих документов с определением степени влияния этих отклонений на исход полета, как того требуют Правила расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в РФ - ПРАПИ.
Сами «правила» расследования авиационных происшествий являются обязательными для всех субъектов правоотношений, на которых распространяется действие воздушного законодательства Российской Федерации.. Но, МАК, очевидно, себя таким субъектом не считает и позволяет себе вольно трактовать отдельные положения и требования своего же ПРАПИ. Например: «Целями расследования являются установление причин авиационного происшествия». Подчеркиваю- «причин». Очевидно имеется в виду основания или главная, непосредственная, способствующая и сопутствующая. (ПРАПИ п.1.1.6)
В отчете указана лишь непосредственная причина, связанная с ошибочными действиями членов экипажа.
(3) «Расследование проводится по принципу многофакторности, предусматривающему выявление отклонений и оценку влияния этих отклонений на исход полета (ПРАПИ п.1.1.6).
Комиссия выявила достаточно отрицательных факторов в деятельности авиационно-транспортной системы, однако, оценка влияния каждого из них сделана не была.
Процесс расследования не предполагает отстаивания и защиты интересов участвующей стороны. (ПРАПИ п.1.1.6)
Однако, в нарушение российского законодательства МАКу, по существу общественной организации, были переданы полномочия Федерального органа исполнительной власти по сертификации летной годности воздушных судов, аэродромов и оборудование и, одновременно, расследования авиапроисшествий. Что уже предполагает защиту интересов и МАК и производителя.
Кроме того председатель МАК Анадина Т.Г. длительное время являлась руководителем Ассоциации авиастроителей. Отсюда становится понятным почему причиной всех прошлых и будущих авиакатастроф назван «человеческий фактор», который также с подачи МАК ассоциируется только с экипажем воздушного судна. Который лишен возможности не только защищать себя, но хотя бы как-то объяснить свои действия, так как погиб.
Поэтому Комиссии остается только набрать необходимое количество аргументов под эту заранее названную причину. Ни в коем случае не трогая «священную корову»- авиационную технику.
(4) «Специалисты, участвующие в расследовании, должны иметь соответствующую квалификацию и не должны быть связаны с непосредственной ответственностью за авиаприсшествие».
Во-первых, Морозов А.Н., Ячменев Г.А. и Есаян Р.Г. являются ответственными сотрудниками МАК, выдающего сертификат летной годности всем воздушным судам на право их эксплуатации в Российской Федерации. Хотелось бы надеяться, что вместе с какой-то ответственностью за качество этого самого сертификата.
Во-вторых, начальник летно-испытательного комплекса ГосНИИ гражданской авиации Есаян Р.Т. подписывает и утверждает летные оценки результатов сертификационных испытаний, которые являются основанием для выдачи МАКом сертификата летной годности всех воздушных судов.
В – третьих, ни один из этих руководителей не проходил обучение на курсах подготовки специалистов по расследованию и соответственно, не имеют сертификата, дающего право на участие в работе комиссий.
5) Постановлением Правительства Российской Федерации сотрудники МАК, граждане России, освобождены от уголовной ответственности за любые свои деяния.
Но, уголовный кодекс Р.Ф. принят Государственной Думой, одобрен советом Федерации и введен в действие Федеральным законом, подписанным Президентом страны и, наверное, никакой исполнительный орган не вправе вносить по своей воле или прихоти какие-либо изменения или дополнения в этот законодательный документ.
В результате, в строгом соответствии с одним из постулатов юриспруденции о том, что «безнаказанность порождает рецидив» мы постоянно имеем причины авиационных происшествий с явным и далеко не всегда справедливым и объяснимым обвинительным уклоном в адрес экипажей. То есть – стрелочника. Что так же противоречит требованиям ПРАПИ.
Комиссией выявлено полное отсутствие организации летной работы, системы управления безопасностью полетов и даже необходимого штата командно-летного состава в авиакомпании «Як Сервис». Тем не менее, она успешно прошла проверку на соответствие сертифицированным требованиям, проведенной комиссиями ООО «Центр сертификации эксплуатантов» ГА «Аэрофлот» и МТУ ВТ «Росавиации». Оценка влияния этих выявленных недостатков на данное авиационное происшествие также не была сделана. Хотя любому специалисту известно, что организация летной работы» по праву считается фундаментом обеспечения безопасности полетов.
Поэтому упущения чиновников вышеуказанных организаций в этой важной работе подпадают под действие статьи 293 УК РФ «Халатность» и требуют частного определения в адрес Министерства транспорта РФ.
По имеющейся на сегодня информации можно сделать заключение, что главной причиной катастрофы ЯК-42 в Ярославле являются конструктивные (педали) и аэродинамические (сваливание) недостатки воздушного судна, а также многочисленные недостатки в организации летной работы в авиакомпании.
Событие требует дополнительного расследования.